Esimerkkejä korvaustilanteista
Olemme koonneet tälle sivulle tyypillisiä esimerkkitapauksia työtapaturmien ja ammattitautien korvaamisesta. Tavoitteena on avata, miten korvauksia myönnetään ja millaisia tilanteita käsittelyssä voi tulla vastaan.
Esimerkit perustuvat todellisiin tilanteisiin, mutta yksityiskohtia ja tunnistetietoja on muutettu.
Sormen amputaatio ja haittaraha
1. Yrittäjän peukalo vammautui
15.4.2023 Vasenkätinen maatalousyrittäjä remontoi tuotantorakennustaan ja teki sirkkelillä uusia ulkoverhoilulautoja. Yrittäjän vasen käsi jäi sirkkelin ohjurin ja teräsuojan väliin. Terä osui häntä peukaloon. Yrittäjä hakeutui päivystykseen samana päivänä. Vammautunut käsi operoitiin.
2. Mela myönsi tapaturmakorvauksia
1.5.2023 Yrittäjä teki vahinkoilmoituksen Melaan. Korvaukseen oikeuttavaksi vammaksi katsottiin vasemman peukalon murtuma ja kärkijäsenen osittainen amputaatio. Kyseessä oli dominantti käsi, mikä tarkoittaa sitä, että yrittäjä oli vasenkätinen. Mela on korvannut vamman hoitoon liittyviä kuluja sekä työkyvyttömyyttä.
3. Vuoden kuluttua haittarahan arviointi
Tasan vuoden kuluttua tapaturmasta Melasta lähetettiin maatalousyrittäjälle kirje. Siinä pyydettiin yrittäjää hakeutumaan Melan kustantamana käsikirurgin vastaanotolle, jotta hän saisi lääkärinlausunnon vamman sen hetkisestä tilasta. Tällöin olisi mahdollista arvioida yrittäjän oikeutta pysyvän haitan korvaukseen eli haittarahaan. Haittarahaa ei tarvitse erikseen hakea.
Haittaraha myönnetään sen perusteella, millainen on tapaturman aiheuttama pysyvä yleinen haitta. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa yleistä toimintakyvyn heikentymistä jokapäiväisessä toiminnassa. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Arvioinnissa ei oteta huomioon ammattia eikä asuin- tai elinolosuhteita eikä vahingoittuneen muita yksilöllisiä olosuhteita. Tapaturmavamman aiheuttamaa pysyvää haittaa voidaan arvioida aikaisintaan vuoden kuluttua vamman syntymisestä. Haitta arvioidaan valtioneuvoston vahvistaman haittaluokituksen mukaisesti.
4. Haittaluokan arviointi
Valtioneuvoston haittaluokituksesta antamassa asetuksessa on määritelty perusteet yläraajavammojen haittaluokkien arvioimiseen. Mela arvioi hoitavan lääkärin tekemän lausunnon perusteella, että yrittäjällä todettu peukalon osittainen amputoituminen ja kiputila vastasivat haittaluokkaa 2.
5. Yrittäjä haki päätökseen muutosta
Yrittäjä valitti päätöksestä, koska arvioi pysyvien oireiden vastaavan haittaluokkaa 4. Muutoksenhaun yhteydessä Melaan ei toimitettu sellaisia uusia selvityksiä, jotka olisivat voineet muuttaa annettua päätöstä. Valtioneuvoston antaman asetuksen perusteella haittaluokka 4 vastaa koko peukalon menetystä. Maatalousyrittäjä oli tapaturman seurauksena menettänyt kuitenkin peukalon kärkijäsenen, mikä vastaa haittaluokkaa 2. Mela katsoi, ettei päätöstä voitu siten oikaista valituksen mukaisesti ja lähetti valitusasian Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalle ratkaistavaksi. Melan ratkaisu ei lopulta muuttunut muutoksenhakuelimessä.
Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on riippumaton, valtioneuvoston nimittämä ja ensimmäisen asteen muutoksenhakuelin. Muutoksenhakulautakunta käsittelee työtapaturma- ja ammattitautilainsäädännön sekä muun lakisääteisen tapaturmavakuutuksen piiriin kuuluvia valitusasioita. Muutoksenhakulautakunnan tehtävistä, kokoonpanosta ja toiminnasta on säädetty tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnasta annetussa laissa.
Tapaturman olosuhteet vaikuttivat vahingon korvaamiseen
1. Yrittäjällä oli YEL- ja MYEL-toimintaa
35-vuotiaalla maatalousyrittäjällä oli maatilan rinnalla myös muuta matkailuun liittyvää yrittäjätoimintaa. Hänellä oli maatalousyrittäjätoiminnalle Melasta MYEL-vakuutus, ja matkailutoiminnalle toisesta vakuutusyhtiöstä YEL-vakuutus ja vapaaehtoinen yrittäjän tapaturmavakuutus.
2. Yrittäjälle sattui tapaturma
Yrittäjä lähti juoksulenkille, ja hänen tarkoituksenaan oli katsastaa samalla peltojen tilanne, sekä matkailuyritykseen liittyviä majoittujia varten metsäpolkujen kunto. Hän kuitenkin astui matkalla kuoppaan ja loukkasi nilkkansa.
3. Yrittäjä selvitti, mistä vakuutuksesta korvaus maksetaan
Yrittäjällä oli Melassa voimassa myös vapaa-ajan tapaturmavakuutus. Hän soitti Melaan ja tiedusteli, mistä yhtiöstä ja vakuutuksesta korvaus tulisi tässä tilanteessa hakea. Melasta ohjeistettiin tekemään hakemus 60 päivän sisällä vahingon sattumisesta Melaan, ja olemaan yhteydessä myös YEL-työn vakuuttaneeseen yhtiöön.
4. Tapaturmajaosto käsitteli asiaa
Hakemus saapui Melaan. Melan tapaturmajaosto kokoontui yhdessä pohtimaan, miten vahinkotilannetta tulkitaan.
Tapaturmien korvaukset ja niitä ympäröivät lait, ohjeistukset ja käytännöt eivät aina ole yksiselitteisiä tai vastaa kaikkiin tilanteisiin. Tällöin isompi asiantuntijajoukko on vastaamassa siitä, että asiakkaan oikeusturva toteutuu parhaalla mahdollisella tavalla. Melan tapaturmajaostoon kuuluvat tapaturmayksikön yksikönpäällikkö, korvausasiantuntijat, tiiminvetäjät, Melan lakimies ja tarpeen vaatiessa myös ylilääkäri. Jaosto kokoontuu kerran viikossa.
5. Tapaturmajaoston ratkaisu
Jaosto päätyi ratkaisussaan siihen, että lenkin pääasiallinen tarkoitus oli asiassa ratkaiseva tekijä. Asiakasta kuultiin, ja hän totesi, ettei olisi ehkä juuri sinä päivänä lähtenyt juoksulenkille ainakaan juuri sinne mihin lähti, jollei olisi ensisijaisesti ollut tarpeen lähteä tarkistamaan metsäpolkujen kuntoa. Hän kuitenkin ajatteli, että kuntoa ylläpitävä lenkki ja peltojen tarkastaminen hoituisivat siinä sivussa. Asiakas sai päätöksen, jonka mukaan oikeus korvaukseen tuli ensisijaisesti tarkistaa matkailuyritystoiminnan (YEL) vakuuttaneesta yhtiöstä.
Olkapään kipu johtui rappeumasta, ei tapaturmasta
1. Yrittäjän olkapää kipeytyi
54-vuotias maatalousyrittäjä oli hiehon vieressä polvillaan, kun hieho töytäisi häntä ja hän horjahti. Yrittäjä otti vasemmalla kädellään vastaan, jottei kaatuisi maahan. Tämän seurauksena yrittäjän vasen olkapää kipeytyi.
2. Mela korvasi työkyvyttömyyttä ja kuluja
Olkapään kipu ei helpottanut, joten yrittäjä hakeutui lääkärin vastaanotolle. Yrittäjä toimitti vielä saman päivän aikana vahinkoilmoituksen ja sairauslomatodistuksen Melaan. Mela arvioi, että olkapään venähdys oli korvaukseen oikeuttava vamma ja korvasi työkyvyttömyyden sekä kulut lääkärikäynnistä ja käynnillä määrätyistä lääkkeistä.
3. Olkapään kipu jatkui
Kipu olkapäässä ei ollut parantunut sairausloman loppuun mennessä. Hoitava lääkäri jatkoi sairauslomaa. Hän teki myös maksusitoumuspyynnön olkapään magneettitutkimukseen ja lähetti pyynnön Melaan. Mela päätti, että maksusitoumus myönnetään.
Mela korvaa kustannukset vahingon selvittämiseksi tarpeellisesta lääkärissäkäynnistä sekä lääkärin tekemästä tai määräämästä tutkimuksesta. Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, johtuuko oireilu tapaturmasta vai muusta syystä. Nämä tutkimuskulut korvataan, vaikka itse vahinko ei lopulta tulisikaan Melan korvattavaksi.
4. Magneettitutkimuksen tulokset eivät viitanneet tapaturmaan
Melan asiantuntijalääkäri arvioi radiologin tekemän magneettitutkimuslausunnon perusteella, ettei olkapäässä ollut tapaturmasta johtuvia löydöksiä. Mela katsoi tämän perusteella, että tapaturman seurauksena syntyi korkeintaan venähdystasoinen vamma, jonka arvioitiin jo parantuneen. Sen sijaan olkapäässä oli runsaasti sairaudesta johtuvia rappeumaperäisiä muutoksia, joita ei voi korvata tapaturmavakuutuksesta. Lisäksi tapaturmavamman syntytavan ei katsottu voivan olennaisesti pahentaa olkapään rappeumasairautta.
5. Mela hylkäsi jatkokorvaukset
Mela hylkäsi jatkokorvaukset, koska magneettitutkimuksen jälkeinen työkyvyttömyys ja sairaanhoidon tarve johtuivat sairausperäisestä syystä, ei tapaturmasta. Tapaturman ei myöskään katsottu olennaisesti pahentaneen olkapään sairautta. Näistä syistä korvauksia ei maksettu tapaturmavakuutuksesta.
6. Asiakas valitti päätöksestä
Asiakas valitti päätöksestä, koska hän koki olkapään olleen terve ja kivuton ennen tapaturman sattumista. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta ei muuttanut Melan ratkaisua.
Jos vanha vamma tai sairaus pahenee tapaturman seurauksena, voidaan paheneminen korvata siltä osin, kuin sen katsotaan johtuvan tapaturmasta. Paheneminen voidaan korvata, vaikka vanha sairaus tai vamma ei kuuluisi tapaturmavakuutuksen piiriin.
Kun vanhan vamman tai sairauden pahenemista arvioidaan, otetaan huomioon, miten tapaturma sattui, millä voimakkuudella vamma aiheutui ja onko pahenemisella ja tapaturmalla ajallinen yhteys. Lisäksi otetaan huomioon, miten aikaisempi vamma, sairaus tai kudosvaurio vaikuttaa pahenemiseen. Korvausta ei makseta, jos tapaturman osuus sairauden pahenemisessa on pieni.
Pahenemisesta maksetaan korvauksia enintään kuusi kuukautta tapaturman jälkeen. Korvausten maksamista voidaan jatkaa, jos toipuminen on selkeästi viivästynyt pääasiassa hoidon odottamisen tai hoitovaihtoehdon vuoksi.
Pitkä viive hoitoon hakeutumisessa
1. Apurahansaajan olkapää kipeytyi
Apurahansaaja oli saaristossa valokuvaamassa tulevaa näyttelyään varten 5.4.2023. Maasto oli epätasainen, ja apurahansaajan jalka lipesi. Hän horjahti, mutta onnistui pysymään pystyssä, koska otti tukea viereisestä puusta oikealla kädellään. Oikea olkapää kipeytyi äkillisen liikkeen seurauksena.
2. Apurahansaaja hakeutui lääkäriin viiveellä
Apurahansaaja odotteli ensin olkapään parantumista, mutta hakeutui lopulta lääkärille vasta 16.6.2023, yli kahden kuukauden jälkeen tapaturmasta.
3. Korvaukset hylättiin
Lääkärikäynnillä todettiin olkapään kiputila. Mela arvioi, että kiputila ei enää johdu huhtikuussa sattuneesta tapaturmasta ja hylkäsi korvaukset. Olkapään kipuilua ei enää voitu pitää todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan, sillä vammamekanismi oli lievä ja viive hoitoon hakeutumisessa pitkä. Mela korvasi kuitenkin ensimmäisen lääkärikäynnin tapaturmavammaan liittyvänä tutkimuskuluna.
Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvattavan vamman tai sairauden tulee olla todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Kun syy-yhteyttä arvioidaan, ovat hoitolaitoksen tekemät sairauskertomus- ja hoitomerkinnät ensisijaisen tärkeitä. Merkintöjä on hyvä olla vamman alkuvaiheen hoidosta ja etenkin ensimmäiseltä vammaan liittyvältä käynniltä, etäkäynniltä tai vähintään puhelulta.
Luotettavan arvioinnin edellytyksenä ovat virallisiin hoitomerkintöihin kirjatut huomiot ja tutkimustulokset vamman tilasta mahdollisimman pian tapaturman jälkeen. Pitkä viive hoitoon hakeutumisessa kertoo usein siitä, ettei vamma ole ollut laadultaan venähdystasoista vammaa vakavampi, koska hoitoon ei ole ollut tarvetta hakeutua.
Yrittäjä pystyi jatkamaan työssään ammattitaudista huolimatta
1. Työterveystarkastuksessa heräsi epäily ammattitaudista
49-vuotiaalla maatalousyrittäjällä oli maitotila. Tilalla oli parsinavetta, jossa oli noin 55 lypsävää lehmää. Tilalla viljeltiin myös heinää ja ohraa. Yrittäjä oli käynyt työterveyshuollon työterveystarkastuksessa, jossa on herännyt epäily ammattitaudista, koska hänellä ilmeni alahengitystieoireita aina navetassa ollessaan.
2. Yrittäjä kävi tutkimuksissa
Yrittäjä kävi keuhkotutkimuksissa, joiden tulokset viittasivat astman oireisiin. Yrittäjä lähetettiin jatkotutkimuksiin Työterveyslaitokselle. Mela korvaa tutkimukset Työterveyslaitoksella, kun kyseessä on ammattitautiepäily.
3. Yrittäjällä todettiin ammattiastma
Altistus- ja laboratoriokokeissa todettiin, että yrittäjä on herkistynyt lehmän epiteelille. Tutkimustulosten ja taustatietojen perusteella todettiin, että yrittäjällä oli lehmän epiteelin aiheuttama ammattiastma.
4. Mela korvasi kuluja
Yrittäjä sai Melalta myönteisen ammattitautipäätöksen. Mela korvasi hänelle astman hoidosta aiheutuneet sairaanhoitokulut, kuten lääkkeet ja lääkärikäynnit.
Ammattitauti on sairaus, joka todennäköisesti on pääasiallisesti aiheutunut
- fysikaalisista
- kemiallisista tai
- biologisista
tekijöistä työssä tai muissa työhön liittyvissä korvattavissa olosuhteissa.
Sairaus voidaan todeta ammattitaudiksi sellaisen lääketieteellisen tutkimuksen perusteella, jossa on käytettävissä riittävä tieto työskentelyolosuhteista sekä työssä olevasta altistuksesta. Altistumisen ja ammattitaudin välillä on oltava todennäköinen syy-yhteys.
5. Yrittäjä pystyi jatkamaan työssään
Ammattiastman toteamisen yhteydessä yrittäjää suositeltiin käyttämään moottoroitua hengityksensuojainta, jotta hän voisi jatkaa nykyisessä työssään. Yrittäjä on oikeutettu ammatilliseen kuntoutukseen ammattiastman vuoksi. Mela korvasi suojainkuntoutuksena moottoroidun hengityksensuojaimen, suodattimia ja kevytsuojaimia. Yrittäjä pystyi suojaimen avulla jatkamaan työtään.
Lain mukaan vahingoittuneelle korvataan ammatillisena kuntoutuksena kohtuulliset kustannukset sellaisista vahingon vuoksi tarpeellisista toimenpiteistä, joiden avulla vahingoittunut kykenee vamman tai sairauden aiheuttamista rajoituksista huolimatta
- jatkamaan entisessä työssään tai ammatissaan tai
- siirtymään uuteen työhön tai ammattiin, josta hän voi saada pääasiallisen toimeentulonsa.
Uusi ammatti ammatillisena kuntoutuksena
1. Maatalousyrittäjä loukkasi ranteensa tapaturmaisesti
29-vuotiaalla maatalousyrittäjällä oli karjatila, jossa oli lihakarjaa. Eräänä päivänä hän siirsi sonneja aitauksesta toiseen ja hänen oikea kätensä jäi puristuksiin sonnin ja metalliportin väliin
2. Ranteeseen jäi hoidosta huolimatta rajoitteita
Yrittäjä hakeutui heti lääkäriin, jossa hänellä todettiin pirstaleinen rannemurtuma. Ranne leikattiin. Hyvästä hoidosta ja ranneleikkauksesta huolimatta oikean käden puristusvoimaan ja kylmänsietokykyyn jäi rajoitteita.
3. Yrittäjä oli sairaslomalla
Tapaturman jälkeen yrittäjä oli työkyvytön. Mela maksoi hänelle päivärahaa, joka perustui vahinkohetken MYEL-työtuloon. Hän oli sairaslomalla 11 kuukautta.
4. Työkyvyttömyys jatkui
Mela korvasi yrittäjälle rannetuen lääkinnällisenä kuntoutuksena, ja hän kokeili palata töihin tuen avulla. Ranne kuitenkin haittasi edelleen työssä pärjäämistä. Hän hakeutui lääkäriin ja jäi uudelleen sairaslomalle. Mela arvioi lääkärinlausunnon perusteella, että yrittäjälle oli jäänyt rannevammasta pysyvä haitta, joka oikeuttaa haittaluokan 2 mukaiseen haittarahaan.
5. Mela selvitti mahdollisuutta ammatilliseen kuntoutukseen
Ranne haittasi työntekoa lopulta niin paljon, ettei omaan maatalousyrittäjän työhön palaaminen ollut enää mahdollista. Mela aloitti ammatillisen kuntoutuksen selvittelyt, jotta yrittäjä pystyisi työllistämään itsensä myös jatkossa vamman aiheuttamista rajoitteista huolimatta. Lopputuloksena uudelleenkouluttautuminen osoittautui parhaaksi vaihtoehdoksi, ottaen huomioon yrittäjän nuori ikä ja hänen 25 000 euron vuosityöansionsa. Uuden ammatin avulla hän pystyisi todennäköisesti saavuttamaan aiemman ansiotasonsa, eli 25 000 euroa vuodessa.
Melan tulee lain mukaan selvittää oma-aloitteisesti ammatillisen kuntoutuksen tarve, jos työkyvyttömyys pitkittyy. Lain mukaan selvitys tulee tehdä viimeistään 3 kuukauden kuluttua työky-vyttömyyden alkamisesta, ja sen jälkeen vähintään 3 kuukauden välein.
Päivärahaa voidaan maksaa enintään vuoden ajan tapaturman sattumisesta. Päivärahan määrä on yhdeltä päivältä 1/360-osa MYEL-työtulosta.
Kun päivärahaa on maksettu vuosi, korvaus muuttuu tapaturmaeläkkeeksi. Tapaturmaeläkkeen määrä on vuositasolla 85 % MYEL-työtulosta. Kuukausittainen määrä saadaan, kun vuosittainen määrä jaetaan 12:lla.
Ammatillisen kuntoutuksen ajalta maksetaan kuntoutusrahaa. Kuntoutusraha on yhtä suuri kuin maksussa oleva korvaus, eli tilanteesta riippuen päiväraha tai tapaturmaeläke.
Ansionmenetyskorvaukset perustuvat vuosityöansioon. Vuosityöansio on yhtä suuri kuin vahingon sattumispäivänä voimassa ollut MYEL-työtulo. Lisäksi vuosityöansiossa otetaan huomioon myös mahdolliset palkkatöissä saadut ansiot ja YEL-työtulo. MYEL-työtulolla onkin tavallisesti suuri vaikutus maatalousyrittäjän ansionmenetyskorvauksiin.
Jos MYEL-työtulo on ainoa tulonlähteesi, saat 111,11 euroa päivärahaa per päivä, kun MYEL-työtulosi on 40 000 euroa vuodessa. Jos MYEL-työtulosi jää 25 000 euroon, on päivärahan määrä vastaavasti 69,44 euroa. Maatalous on tapaturma-altis ala, ja toimeentulon varmistaminen myös yllättävissä tilanteissa on tärkeää. Pidäthän aina huolen, että MYEL-työtulosi vastaa työpanostasi tilalla. Ilmoita muutoksista työskentelyssäsi ja tilan olosuhteissa aina Melaan. Lue lisää sivulta Muutokset työskentelyssä.
6. Yrittäjälle korvattiin uusi tutkinto
Yrittäjälle korvattiin oppisopimuskoulutuksena lääkealan perustutkinto, joka kesti 2,5 vuotta. Oppisopimuskoulutuksen aikana työnantaja maksaa oppisopimusajan palkkaa työntekijälle. Mela maksaa samalta ajalta tapaturmaeläkkeen suuruisen kuntoutusrahan työnantajalle.
7. Hän työllistyi uuteen ammattiin
Oppisopimuskoulutuksen jälkeen entinen yrittäjämme työllistyi samaan apteekkiin, jossa hän suoritti oppisopimuskoulutuksen. Näin hän pystyi jatkamaan työelämässä rannevammasta huolimatta.
